Zapisz się na wazektomię
Proszę wypełnij poniższy formularz. Jego treść jest
integralną częścią procesu kwalifikacyjnego do zabiegu wazektomii
. Odpowiedzi na poniższe pytania są konieczne. Informacje w nich zawarte
są wstępną częścią konsultacji lekarskiej (tzw. wywiad lekarski)
. Informacje te wykorzystane będą jedynie do kwalifikacji do zabiegu, mogą być podstawą zlecenia dodatkowych badań laboratoryjnych, ukierunkują rozmowę kwalifikacyjną przed zabiegiem na odpowiednie tory poradnictwa. Na ich podstawie prowadzona będzie dokumentacja medyczna. Aby się zapisać zadzwoń pod numer 607776777 –
zapisujemy jedynie telefonicznie
. Po wypełnieniu formularza na podany przez Ciebie adres email zostanie przesłany załącznik – świadoma prośba (i zgoda) o wykonanie zabiegu, który jest podpisywany osobiście w gabinecie ZdrOva, bezpośrednio przed zabiegiem wazektomii.
Ankieta
Dane personalne pacjenta
Imię
Nazwisko
Kod
Miejscowość
Adres zameldowania / numer domu / nr mieszkania
Adres e-mail
Telefon
Data urodzenia
Wzrost
Waga
Nr PESEL
Sytuacja matrymonialno-zawodowa
Wykształcenie
(Proszę wybrać)
Zawodowe
Średnie
Wyższe
Rodzaj wykonywanej pracy
Praca fizyczna
Praca umysłowa
Liczba małżeństw
Staż obecnego związku
Czy uważa Pan obecny związek za trwały?
Tak
Nie
Imię obecnej partnerki
Wiek obecnej partnerki
Posiadane potomstwo
Pytania z zakresu wazektomii
Czy planuje Pan więcej dzieci w przyszłości?
Nie
Tak
Czy zaakceptowałby Pan adopcję lub zgodził się na zapłodnienie żony/partnerki nasieniem dawcy gdyby zmienił Pn zdanie i zdecydował się w przyszłości na więcej dzieci a przywrócenie płodności by się nie powiodło?
Tak
Nie
Od jak dawna rozpatrywał Pan wazektomię jako metodę antykoncepcyjną?
Proszę zaznaczyć metody antykoncepcji, których Pan nie zna i o których chciałby Pan porozmawiać.
Kalendarzyk
Wstrzemięźliwość
Stosunek przerywany
Prezerwatywa
Wkładka wenątrzmaciczna (spiralka)
Pigułki antykoncepcyjne (hormonalne)
Plastry hormonalne
Zastrzyki antykoncepcyjne (hormonalne)
znam wszystkie wymienione metody antykoncepcyjne i nie potrzebuję ich omawiać
Wybieram wazektomię z powodu/ze względy na (proszę zaznaczyć odpowiednie)
chorobę genetyczną;
ze względu na swoje zdrowie (także psychiczne i emocjonalne);
ze względu na zdrowie mojej partnerki (także psychiczne i emocjonalne);
ponieważ zdarzają mi się przygodne zbliżenie z przypadkowymi partnerkami bez jakichkolwiek zabezpieczeń – niepożądana ciąża mogłaby stać się przyczyną nieszczęścia dziecka, partnerki i mojego. Sterylizacja jest w przypadku mojego obecnego trybu życia sensowna, nawet gdybym zmienił kiedyś zdanie a przywrócenie płodności nie powiodło się
Dane zdrowotne
Jak ocenia Pan swój obecny stan zdrowia?
Dobry
Średni
Słaby
Czy przechodził Pan chorobę umysłową lub depresję?
depresja
schizofrenia
choroba dwubiegunowa/psychoza maniakalno-depresyjna
nerwica
jakaś inna choroba umysłowa
żadne z powyższych
Czy ma Pan skłonności do omdleń lub zasłabnięć (np. podczas pobierania krwi)?
nie
tak
Czy Pan lub ktoś z Pańskiej rodziny ma skłonności do nadmiernych krwawień lub zaburzeń krzepnięcia krwi?
nie
tak
Czy przyjmuje Pan leki przeciwkrzepliwe (przeciw zakrzepowe)
nie
tak
Jeżeli TAK, to jakie?
Czy choruje Pan na cukrzycę typu I? Jeżeli tak to potrzebne będzie badanie: Hemoglobina glikowana – HbA1C
nie
tak – to proszę wykonać badanie: HbA1C
Czy stwierdzono u Pana wadę rozwojową narządów moczo-płciowych (np. brak lub nieprawidłową budowę nerek) lub przechodził Pan chorobę lub zaburzenia czynności nerek?
nie
tak
Czy przechodził Pan którąś z poniższych chorób?
zapalenie gruczołu krokowego
zapalenie najądrza
rzeżączkę
kiłę
chlamydiozę
wirusowe zapalenie wątroby typu B
wirusowe zapalenie wątroby typu C (delta, nie A, nie B)
AIDS
żadna z powyższych
Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana i/lub leczono którąś z poniższych chorób okolicy krocza?
przepuklina pachwinowa
żylaki powrózka nasiennego
wodniak
zakażenie narządów płciowych
nowotwór prostaty
nowotwór jąder
jakieś nieprawidłowości w mosznie lub jądrach – ale nie pamiętam jakie
żadna z powyższych
Czy kiedykolwiek doznał Pan poważnego urazu bądź przechodził operację obszaru moszny lub jąder?
nie
tak
Czy w dzeciństwie rozpoznano u Pana i leczono chirurgicznie wnętrostwo (niezstąpienie jąder)?
nie
tak
miałem jakąś operację ale nie wiem jaką
Proszę wymienić wszystkie operacje, które Pan przechodził (w nawiasie proszę podać wiek)
Czy rozwinęły się u Pana jakiekolwiek powikłania, krwawienie po zabiegu, uczulenie na środek znieczulający?
nie
tak
Jeżeli tak, to proszę opisać jakie
Proszę wymień wszystkie alergie na leki, pokarmy, uczulenia kontaktowe
Proszę wymienić wszystkie leki przyjmowane przewlekle lub w ciągu ostatnich dwóch tygodni (proszę napisać NAZWĘ i NA CO JEST STOSOWANY)
Czy przyjmował Pan duże dawki (kilka razy dziennie przez kilka dni) aspiryny (kwas acetylosalicylowy), lub innych produktów ją zawierających w ciągu ostatnich 5 dni?
nie
tak
Proszę wymienić wszystkie poważne choroby przewlekłe lub pobyty w szpitalu, które kiedykolwiek Pan przechodził (leczenie, procedury zabiegowe, diagnostyka.
Zgadzam się na przesyłanie moich danych osobowych drogą elektroniczną oraz ich przetwarzanie wyłącznie dla celów klinicznych i administracyjnych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, firmy, nr telefonu kontaktowego, adresu pocztowego oraz e-mail a także danych klinicznych dla potrzeb klinicznych, administracyjnych oraz statystycznych zgodnie z aktualnym prawem Polskim oraz Unii Europejskiej z uwzględnieniem aktualnie obowiązującego polskiego prawa m. in. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania a także aktualnie obowiązujących przepisach o prawach pacjenta.
Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną wyłącznie w celach administracyjnych oraz klinicznych z wykorzystaniem połączeń elektronicznych, telefonicznych, SMS a także drogą e-mail i pocztą tradycyjną lub kurierską przez ZdrOva Praktyka Lekarska.